Epidemia de influenza porcina

La epidemia de influenza porcina en México es viral, una nueva cepa nunca antes vista se transmite de persona a persona y ha cobrado cuando menos 68 vidas hasta el día 24 de abril del 2009. La Secretaría de Salud ha informado sobre diversos brotes de influenza estacional en nuestro país, particularmente en el Distrito Federal, como un fenómeno atípico que se ha prolongado durante los meses de marzo- abril y que puede provocar complicaciones severas en las personas contagiadas.

• Aplicación de vacunas de influenza: una complicación de las vacunas puede ser el Síndrome de Guillain-Barré 19 de Enero 2010
• Recomendaciones de la OMS para el manjeo de infección actual de virus de la influenza tipo H1N1 21 de Septiembre 2009
• En que situación estamos actualmente 26 de mayo 2009
• Actualización del las estadísticas de influenza 12 de mayo 2009
• Vacuna para influenza 11 de mayo 2009
• La influenza en USA 6 de mayo 2009
• La epidemia de la Influenza A H1N1, un experimento exitoso de la naturaleza 4 de mayo 2009
• No deben tomar aspirina quienes tienen influenza 4 de mayo 2009
• Se sospecha que será una pandemia 
• Es muy importante distinguir los síntomas de la influenza y recibir atención médica inmediata
• ¿Que significa que la Organización Mundial de la Salud (OMS) establezca una fase cuatro?
• Extremar cuidados es lo correcto
• No hay suficiente medicamento por el momento en México, ni vacunas
• Estamos en espera de la respuesta del CDC respecto a la creación de una vacuna.
• Guías para influenza en general NO para la porcina pero son de gran ayuda. Guia 2008 y Guia 2009
• Recomendaciones preventivas generales para el personal profesional de la salud

Recientemente con motivo de la aplicación de vacunas de influenza hemos leído o escuchado que una complicación de las vacunas puede ser el Síndrome de Guillain-Barré, y nos preguntamos de qué se trata esta enfermedad.
Cuando un médico sospecha o escucha este término siempre se alarma porque no sabe cual será el desenlace del cuadro clínico, debido a lo impredecible de su evolución en un 15% de los casos.

La polineuropatía inflamatoria desmielinizante aguda
o
(Síndrome de Guillain-Barré)

Es una polineuropatía (que afecta muchos nervios) ascendente (que inicia en la parte distal de las extremnidades en los pies y asciende progresivamente) desmielinizante (que destruye la cubierta aislante de los nervios que son como cables eléctricos) que afecta la sensibilidad y la fuerza del movimiento, que se acompaña de falta de reflejos, de parálisis, y elevación de la cantidad de proteínas en el líquido cefalorraquídeo (que se encuentra alrededor de la médula y le cerebro).

Puede haber el antecedente en 2/3 de los pacientes de infección con virus de Epstein-Barr o de otros virus como los del Herpes. Aunque también pueden participar otros gérmenes como el Campylobacter jejuni productor de gastroenteritis, infección con virus del VIH, Mycoplasmas u otros virus menos frecuentes.

En la mayoría de los casos el paciente tiene que ser hospitalizado y un tercio de los pacientes termina con asistencia respiratoria (intubado y conectado a un ventilador pulmonar).
El 85% de los paciente mejora con un tratamiento sintomático (solo cuidando las manifestaciones de enfermedad y resolviéndolas conforme se van presentando) en su totalidad (vuelven a lo normal).

Existen tratamientos que han demostrado su eficacia como son la aplicación de gammaglolbulina intravenosa, la plasmaféresis (tratamiento de la sangre a través de un aparato que efectúa una especie de lavado de elementos que agravan la enfermedad).

Existen otras versiones de la enfermedad como la variedad Fisher que se caracteriza por parálisis facial, parálisis oftálmica, marcha vacilante, falta de reflejos.

Ante la sospecha de esta enfermedad se deba de acudir al médico de inmediato ya que es muy difícil determinar si el paciente tendrá una evolución controlable o una versión grave.

De cualquier manera el paciente con asistencia siempre tendrá un mejor pronóstico, cuanto antes reciba tratamiento mejor.

México, D.F., a 26 de mayo del 2009.

En que situación estamos actualmente

Los análisis epidemiológicos revelan que en número de casos nuevos disminuyó y que aunque aún se han reportado defunciones a causa de la influenza A N1H1, esto va en disminución progresiva. Todo esto parece indicar que por el momento la situación ha dejado de ser grave.

La recomendación es seguir teniendo las precauciones y medidas generales de higiene que se han recomendado, si se esta enfermo de algún cuadro respiratorio lo mejor es acudir al médico quien sabrá que recomendar, evitar acudir a lugares públicos enfermo y guardar el reposo aconsejado ante el caso.

Los expertos piensan que puede aparecer una segunda oleada de diseminación del virus en los meses de frío al fin del año y al inicio del año siguiente, sin embargo nadie sabe con exactitud si esto sucederá, de cualquier forma lo recomendable es estar vacunado contra influenza estacional (ver vacuna en noticias recientes) y estar pendiente de la nueva vacuna para aplicar y así estar prevenido sobre un ataque de esta padecimiento.

Intensa actividad en Asamblea Mundial de la Salud por influenza
El 23 de mayo del 2009 en Ginebra Suiza, La 62 Asamblea Mundial de la Salud (AMS) fue considerado uno de los encuentros más activos e intensos de los últimos años, debido al brote y propagación del virus A/H1N1 en más de 40 naciones, cuyo horizonte aún no concluye.

Asimismo los representantes de los 193 Estados miembros de la Organización Mundial de la Salud (OMS) adoptaron 15 resoluciones sobre temas que van desde la preparación para una influenza pandémica hasta los efectos del cambio climático en la salud.

A un mes de declarada la emergencia sanitaria a causa del nuevo virus, la OMS considera que a pesar de la incertidumbre que rodea su comportamiento, se ha podido observar que es más contagioso que el de la gripe estacional y seguirá expandiéndose a nuevos países.

En su discurso de clausura, la directora general de la OMS, Margaret Chan, advirtió la víspera que los países deben prepararse ante la amenaza del incremento de casos severos, incluso más muertes, provocados por el virus, al que calificó de sutil y truculento.

Chan expresó su preocupación por la entrada del invierno en el hemisferio sur, lo que podría contribuir a que "el virus se mezcle con otro, mute e intercambie material genético de formas impredecibles y se vuelva más severo".

En cuanto a elevar el nivel de alerta sanitaria, el director adjunto de la OMS, Keiji Fukuda, señaló que se revisarán los criterios establecidos para elevarlo, por lo que a la propagación geográfica del virus se sumarán los signos de la severidad de la enfermedad.

Indicó que la OMS no tiene suficientes elementos para aumentar el nivel de alerta, y recordó que en relación a la preparación de los gobiernos las cosas no cambiarán mucho en una fase 6, puesto que todos los niveles de alerta temprana ya están activados.

Por otra parte, dentro de las resoluciones aprobadas por los Estados miembros destaca la que se refiere a la preparación para una influenza pandémica, intercambio de virus gripales y acceso a las vacunas.

En cuanto al presupuesto, se aprobó el proyecto por programas presentado por los directivos de la OMS para 2010-2011, que asciende a un total de cuatro mil 540 millones de dólares.

Asimismo la OMS aprobó la resolución que promueve la necesidad de que el nuevo tratado sobre cambio climático que substituirá al de Kyoto incluya la protección de la salud.

En esta parte se insta a los Estados miembros a luchar contra el cambio climático al reconocer los devastadores efectos nocivos a la salud pública y aboga porque el tratado post-Kyoto que se aprobará en diciembre en Copenhague los tenga en cuenta

En tanto, la Organización Mundial de la Salud informó que al menos 46 países han confirmado en total más de 12,950 casos de infecciones por gripe.
La cifra de muertos en México por el virus asciende ya a 83, mientras que Canadá tiene dos y Estados Unidos ha sufrido 12 defunciones.
Los laboratorios Sanofi Pasteur anunciaron que habían ganado una orden por 190 millones de dólares del gobierno de Estados Unidos para elaborar la vacuna.
Sanofi Pasteur, que tiene laboratorios y plantas de producción de vacunas de influenza en la localidad de Swiftwater, Pensilvania, y en Val de Reuil en Francia, indicó que también está dialogando con otros gobiernos entre ellos el de México, para calcular sus necesidades de vacunas.
La empresa está esperando la generación de un virus modificado que pueda ser utilizado en la producción de vacunas que recibiría de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos y espera comenzar su producción comercial en junio.
En México la empresa Sanofi- Aventis cuya dirección está a cargo de Nicolás Cartier, seguirá apoyando a los programas de salud Mexicanos y diseñando estrategias comunitarias para mejorar la calidad de la salud en México, entre estos programas se encuentra el de promoción de la vacunación desde hace varios años contra la influenza, donde todo su personal laborando tiene acceso a las vacunas cada año y donde se promociona entre la comunidad médica el manjeo preventivo de este padecimiento.
De cualquier forma los profesionales de la salud en México seguiremos pendientes después de este nuevo aprendizaje sobre otros brotes o nuevos casos, así como de los programas de vacunación.

El 30 de abril del 2009, se publico en The Health Day News, en relación a la presencia de una posible pandemia por el swine flu virus (virus de influenzas porcina), y se comentó que las Instituciones de Salud de USA se estaban preparando para la creación de una vacuna específica contra este virus. Aunque no existían garantías de su creación sin embargo era el siguiente paso lógico para prevenir la diseminación futura del virus.
La influenza humana habitualmente es benigna sin embargo siempre hay casos que se complican, y en el caso del swine flue virus parece ser que las complicaciones son mas frecuentes y serias.
El Dr. Lawrence Stanberry profesor de pediatría de la universidad de Columbia y del Hospital Pediátrico Presbiteriano Morgan Stanley de Nueva York, comenta que esto tiene matices de convertirse en un pandemia que no solo atacará en este ciclo, sino que lo hará en forma continua y por meses, mencionando que la segunda oleada seguramente afectará mas personas, será mas grave y con amplificación de sus efectos.

John Quarles profesor y director del Departamento de Patogénesis molecular y microbiológica en el A&M Health Science Center, y College Station en Texas, piensa que a unos meses de este evento los resultados de la vacuna podrán estar controlado la situación de la pamdemia decretada por la OMS.
El determinar los componentes del virus y diseñar una vacuna lleva aproximadamente 6 meses, sin embargo confiamos que para la temporada de otoño invierno estemos listos con este nuevo producto para su aplicación.

Se sabe que para producir una vacuna, 120 centros alrededor del mundo trabajan en la colección de cepas de virus de influenza, registradas en el periodo, luego dos veces al año un panel de expertos se reúne para realizar un consenso de cuales cepas del virus de incluirán en la nueva vacuna.

Dr. Ruben Donis jefe del proyecto de creaciónde la vacuna contra el virus de influenza procina del Center for Disease Control and Prevention, dice que primero se tiene que encontrar un virus porcino que estimule el sistema inmunológico sin causar una enfermedad real, comenta que el equipo de ingenieros se encuentra muy cerca de la creación de una vacuna eficiente.

Los rudimentarios métodos para la producción de vacunas limitan su obtención, se sabe que dos vacunas se producen en un embrión de pollo (un huevo), esto restringe la producción, es por eso que la preparación no es muy rápida, y en algunos casos el virus puede matar al embrión y por lo tanto no se produce vacuna alguna, así que habrá de esperarse por un método mas eficiente para la generación de nuevas vacunas.

Estamos concientes que las vacunas actuales contra la influenza como es de suponerse son eficientes para la protección contra algunos tipos de influenza y contra otros solo evitarán periodos largos de enfermedad y probablemente gravedad de la misma, dice el Dr. Quarles.

Cuando ya se tiene la vacuna debe ser aprobada por el ministerio de salud y sus dependencias (FDA) en USA, una vez que se aseguran de que será benéfica para los pacientes por haber pasado todos los requisitos necesarios.

Los pacientes vacunados contra influenza este año con las cepas recomendadas de septiembre a la fecha, en algunos casos no son afectado y en otro solo padecerán una enfermedad leve.
El virus en estas vacunas es una variante del H1N1 influenza virus humano, el virus del brote actual tiene los mismos componentes con la diferencia que hay una secuencia en el material genético de origen porcino, que haría falta para perfeccionar la estructura y obtener una defensa completa.
"There may well be some immunity to H1N1 at the population level that will provide a degree of protection," said Dr. John McConnell, editor of the journal Lancet Infectious Diseases.
Aunque el virus no ha matado muchas personas fuera de México (52 hoy 12 de mayo del 2009), se ha diseminado con eficiencia y rapidez en muchos lugares del mundo y se cree que puede tomar la dimensión temida por los epidemiólogos.
Cuando menos 20 compañías se han avocado a la producción de la vacuna y entre ellas tenemos a Sanofi Pasteur, Australia's CSL Ltd, GlaxoSmithKline Plc, Novartis AG, Baxter and nasal spray maker MedImmune, acquired by AstraZeneca Plc.
Las Instituciones de salud de USA recomienda vacunar a 261 millones -- 85 % de la población – sin embargo una encuesta de RAND Corp. en diciembre mostró que solo un tercio de la población pretendida se ha vacunado por lo que el resto estará descubierta contra el ataque viral de la influenza.
Cuando el virus porcino ataca no hay defensa al 100% con loa vacuna actual sin embargo la respuesta inmunológica a través de los linfocitos se encuentra en alerta y puede evitar gravedad y muerte. ( “But there may be some benefit when it comes to white blood cells, which can shorten the period of infection”, Ian Jones, a researcher at the University of Reading said).
" Finalmente conversando con la Dra. Edna Aispuro, genetista del Hospital Angeles del Pedregal, comenta que desde su punto de vista quienes estan vacunados muy probablemente no sean afectado por esta cepa de virus debido a que la secuencia genómica del mismo tiene tanta similitud con las cepas administradas en la vacuna actual que quedamos protegidos, razón por la que vacunados en general no han sido afectados.
“The most likely result is that a current vaccination would not stop you from being infected but might reduce the severity of the symptoms," (Ian Jones).
Esperamos aún comentarios de los epidemiólogos para saber la realidad sobre este hecho, sin embargo es indudable que la vacuna actual es eficiente y debe ser administrada a todos los pacientes posibles, y en un futuro todos deberán de vacunarse con la finalidad de quedar protegidos contra las nuevas cepas.

Por alguna razón nuestros vecinos de USA no han padecido lo que nosotros con el virus de influenza H1 N1, probablemente esto tenga relación con el hábito de vacunar a toda la población de influenza o debido a que su constitución genética los hace menos susceptibles que nosotros, esto habrá que investigarlo.

Por lo pronto ellos no se están muriendo como nosotros, ellos, se han controlado con medidas primarias bastante bien como cualquier influenza estacional y aunque el número de confirmados infectados por el virus H1N1 del tipo encontrado en México va en aumento no así las defunciones que son muy pocas.

Siguen alerta a la expresión clínica del virus, al hecho de si hubo alguna mutación que lo haya hecho menos agresivo en USA que en México y a los factores agregados dependientes de los individuos afectados como su dieta, medio ambiente y genética.

Todos estos resultados se verán en un futuro no muy lejano y podremos saber más del comportamiento inmunológico de los individuos y del virus.

En México hoy 6 de mayo hay más defunciones y casos comprobados y esperamos confirmaciones de los laboratorios especializados en virología para saber más sobre el comportamiento del virus.

Seguimos recomendando medidas de higiene generales.

NO DEBEN TOMAR ASPIRINA QUIENES TIENEN INFLUENZA

• El ácido acetilsalicílico (aspirina o en cualquier presentación) puede ocasionar, especialmente en niños infectados con el virus, graves problemas en el hígado, advirtió Susana López Charretón, investigadora del Instituto de Biotecnología de la UNAM
• Ante los primeros síntomas como fiebre alta y dolor de cabeza hay que acudir al médico, y no automedicarse, insistió

El ácido acetilsalicílico (aspirina o cualquier presentación) no debe ser consumido por las personas infectadas por la llamada influenza A H1N1 porque en algunos casos puede causar graves daños en el hígado, alertó la doctora Susana López Charretón, investigadora del Instituto de Biotecnología (IBt) de la UNAM.

La especialista recordó que ante la presencia de los primeros síntomas de la influenza (fiebre alta, dolor de cabeza intenso, tos, catarro y dolor muscular) lo importante es acudir de inmediato al médico.

“La recomendación es no tomar aspirina o ácido acetilsalicílico en cualquier presentación, porque se ha visto que, en ciertos casos, especialmente en niños que han tenido infección de influenza se les ha suministrado y se desarrolla el Síndrome de Reye, que daña profundamente al hígado y puede generar complicaciones fatales”.

La doctora López Charretón sugirió a las personas infectadas evitar ese analgésico, incluso en adultos, porque así se amplían las precauciones ante la epidemia.

“Lo queremos puntualizar: no lo ingieran, porque la costumbre es que ante un dolor de cabeza o un poco de fiebre lo tomamos, y esos son los primeros síntomas de la influenza”, señaló.

“Para la fiebre y el dolor de cabeza es mejor consumir acetaminofén o paracetamol, un analgésico conocido como “Tylenol” o “Tempra”. Pero la recomendación mayor es que en cuanto se tengan las primeras molestias acudan de inmediato al médico”, insistió la investigadora.

COLEGIO DE MEDICINA INTERNA DE MÉXICO, A.C.

1.- Todo el personal que atiende a pacientes con sospecha de infección por influenza tipo A, deben reforzar los hábitos de higiene para evitar la transmisión de infecciones por gotas y por contacto:
a) Lavarse las manos con agua y jabón y/o con gel líquido con alcohol.
b) Usar de ser posible durante todo el tiempo un cubrebocas.
c) Desechar el material desechable usado en la limpieza nasal, envuelto en una bolsa de plástico.
d) Evitar saludar de mano o de beso.
2.- Existe equipo de protección individual (EPI) que consiste en bata desechable, guantes desechables, gafas de seguridad, mascarilla quirúrgica y respirador N95.
2.- En las entrevistas a personas asintomáticas, incluyendo contactos cercanos de casos confirmados de infección por el virus de influenza tipo A, no se requiere EPI, ni quimioprofilaxis antiviral.
3.- En la realización de la historia clínica a personas enfermas, casos presuntos o confirmados de infección por influenza tipo A, se recomienda lo siguiente:
a) Mantener una distancia de al menos 1.80 metros durante la entrevista, realizar una exploración física dirigida y breve.
b) Utilizar EPI.
3.- En la recolección de muestras respiratorias de personas enfermas se recomienda lo siguiente:
a) Utilizar EPI.
b) Al terminar la recolección se debe colocar todo el equipo en una bolsa para desechos biológicos.
c) Lavarse las manos con agua y jabón y/o un gel para manos con alcohol al terminar la recolección.
4.- Control de infecciones de pacientes no hospitalizados: sala de emergencia, consulta externa o visita domiciliaria.
a) Separar al enfermo de las demás personas en una habitación individual hasta la desaparición de los síntomas.
b) El enfermo debe desplazarse con mascarilla y debe lavarse las manos con frecuencia y seguir las prácticas respiratorias.
c) Los utensilios para comer deben lavarse con agua y jabón y si fuera posible usar desechables, que deberán tirarse en bolsas cerradas.
5.- Control de infecciones para pacientes hospitalizados.
a) Las medidas de precaución estándar y para prevenir la transmisión por gotas y por contacto, así como el uso de EPI deben mantenerse durante al menos 7 días después de la aparición de la enfermedad o hasta que desaparezcan los síntomas de influenza en el paciente.
a) Utilizar sólo respiradores N95 cuando se ingrese a la habitación del paciente, no se permite el uso de mascarilla quirúrgica.
b) Utilizar cuartos de aislamiento, si es posible aún para la realización de procedimientos de aspiración de secreciones, broncoscopia o intubación orotraqueal.
c) El personal que tiene contacto estrecho con casos de alta sospecha o confirmados de influenza tipo A, deberá recibir tratamiento de quimioprofilaxis. En la quimioprofilaxis de la influenza tipo A debe usarse Zanamivir 2 inhalaciones cada 24horas u Oseltamivir una cápsula de 75mg cada 24horas, de ser posible a la misma hora, por al menos 10 días. Dos fármacos están recomendados en el  tratamiento de la enfermedad por influenza tipo A el Zanamivir en dosis de dos inhalaciones cada 12 horas por 5 días y el Oseltamivir cápsulas en dosis de 75mg cada 12 horas por 5 días.  

Bibliografía
1.http://www.cdc.gov/vaccines/recs/provisional/downloads/influenza-feb-2009-508.pdf
2.-http://www.cdc.gov/swineflu/espanol/recomendaciones.htm
3.- http://www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/index.htm
4.- McFee RB. Global Infection –Avian Influenza and Other Significant Emerging Pathogens: An Overview. Dis Mon 2007; 53: 343-47.
5.- Poehling KA, Edwards KM. Prevention, diagnosis and treatment of influenza: curr and future options. Curr Opinion in Pediatrics 2001; 13:60-64.
6.- Marcos MA, Esperatti M, Torres A. Viral neumonia. Curr Opin Infect Dis 2009; 22: 143-147.
7.- Maltezou HC. Nosocomial influenza: new concepts and practice. Curr Opin Infect Dis; 21:337-343.

En la Fase 1, no se han encontrado virus que circulen entre animales y que hayan causado infecciones en humanos.
La Fase 2 indica que un virus de gripe animal que circula entre animales domésticos o salvajes ha causado infecciones en humanos. Se considera que existe un potencial riesgo de pandemia.
En la Fase 3 un virus de gripe animal o mezcla de animal y humano ha causado casos esporádicos o pequeños grupos de casos en humanos, pero no ha causado un nivel de transmisión entre personas suficiente para provocar brotes poblacionales. Puede producirse una transmisión limitada entre personas en algunas circunstancias, por ejemplo, cuando se producen contactos entre una persona infectada y su cuidador desprotegido. Sin embargo, la transmisión limitada en estas circunstancias restringidas no indica que el virus haya adquirido un nivel de transmisión entre personas suficiente para provocar una pandemia.
La Fase 4 se caracteriza por la verificación de que un virus de gripe de origen animal o humano y animal se ha transmitido entre personas con la capacidad de provocar brotes localizados. La capacidad del virus de causar brotes sostenidos de la enfermedad en una población marca un cambio significativo en el riesgo de pandemia. Cualquier país que sospecha o ha verificado este hecho debe consultar inmediatamente con la OMS par evaluar la situación de manera conjunta y decidir la implementación de una operación de contención rápida de la pandemia. La fase 4 indica un aumento significativo del riesgo de pandemia pero no significa necesariamente que la pandemia se haya producido.
La Fase 5 implica que el virus se ha expandido en al menos dos países en la misma región (por ejemplo, América o Europa). Aunque la mayoría de los países no se hayan visto afectados en esta fase, la declaración de Fase 5 es una señal contundente de que la pandemia es inminente y que queda poco tiempo para finalizar la organización, comunicación e implementación de las medidas para mitigar los efectos.
La Fase 6, la fase de pandemia, indica que ha habido brotes en al menos otro país en otra región. Esta fase indica que se aproxima una pandemia global.
Por eso:

Hay mucho que podemos hacer para prevenir el contagio, a través de acciones simples pero eficaces, aquí las más importantes:

1.       Cuidarse de los cambios bruscos de temperatura.
2.       Alimentación adecuada que incluya frutas y verduras ricas en vitaminas A y C (limón, lima, piña, naranja, guayaba, mandarina, papaya).
3.       Lavado de manos frecuente.
4.       Conservar distancia de al menos un metro al hablar con otras personas.
5.       No fumar.
6.       Cubrirse la boca al estornudar o toser, no con la mano, sino con un pañuelo desechable o la parte interna de la articulación del brazo
(tirar los pañuelos desechables en bolsas de plástico).