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Editorial: Falla renal en Diabetes frecuente causa de muerte

Es importante comentar que el 40% de los pacientes diabéticos terminan su vida con una falla renal severa y extrema, debido al deterioro de las estructura del riñón que se dañan prácticamente desde el inicio de la Diabetes.

Entre más tiempo se tarde el diagnóstico de un paciente de Diabetes tipo 2, más daño se causa al riñón, cuya inicial manifestación es la pérdida de proteínas a través de la orina. Una vez que inicia este proceso ya no se revierte, aunque si se puede retardar.

Por sus características, la diabetes 1 y 2 tienen dos tipos de complicaciones:

A. Las crónicas que se derivan, de los cambios que la enfermedad le ocasiona a los vasos sanguíneos pequeños (enfermedad microvascular arterial) y a los vasos sanguíneos grandes (enfermedad macrovascular arterial).
B. Las agudas, aquellas que resultan de los cambios metabólicos que sufre el organismo, al no poderse absorber la glucosa de la sangre, por insuficiencia en la producción de insulina, porque los receptores de insulina son deficientes para reaccionar al estímulo de la insulina y/o, porque al no absorberse la glucosa, es necesario producir energía, que entonces el organismo tomará de las grasas (lipolísis) y de las proteínas (gluconeogénesis), generando moléculas de ATP (Adenosín Trifosfato) necesarias para mantener activo el funcionamiento del organismo, con consecuencias metabólicas deletéreas para el equilibrio funcional.
La diabetes es una enfermedad metabólica relacionada con un desbalance entre la producción de insulina, los niveles de glucosa y la capacidad de los receptores para activarse ante la presencia de insulina y absorber la glucosa del torrente sanguíneo.
La persistente elevación de glucosa deteriora la función del endotelio o cubierta interna vascular, lo que progresivamente lleva al desarrollo de enfermedad microvascular inicialmente y posteriormente enfermedad macrovascular.

Se describen como complicaciones crónicas:

Enfermedad renal por diabetes o enfermedad renal atribuible a la diabetes.

Complicación que se presenta hasta en el 40% de los casos de diabetes y es la causa más frecuente de enfermedad terminal en pacientes diabéticos. Se caracteriza:

a. Albuminuria o pérdida de albúmina por la orina mayor de 30 mg/g Cr, en la primera etapa. (albumina-creatinina radio).
b. Disminución de la tasa de filtrado glomerular manifestada por la elevación de la creatinina, cuando la enfermedad progresa.
c. Enfermedad renal terminal con insuficiencia renal crónica dependiente de diálisis.
Otras manifestaciones de daño crónico por la Diabetes son:

Retinopatía Diabética
Neuropatía Diabética
Pie Diabético
Enfermedades relacionadas a la ateroesclerosis, que terminan en eventos cardiovasculares.

Existen dos tipos de tratamientos para sustituir la función del riñón:

1. Hemodiálisis
2. Diálisis peritoneal

Existen dos tipos de indicaciones para estos procedimientos:

a. La falla aguda del riñón que recientemente estaba sano
b. La falla crónica del riñón que se ha ido deteriorando progresivamente

En el caso de la diabetes, los riñones se van deteriorando progresivamente al paso de los años, esto se denomina nefropatía diabética y es producto del daño de las estructuras vasculares pequeñas o microangiopatía y la macroangiopatía o daño de los grandes vasos ambos por daño endotelio (del la superficie de los vasos sanguíneos) con el desarrollo de ateroesclerosis.

Hay 5 etapas antes de llegar a la necesidad de usar un proceso para sustituir un riñón dañado, es en la 5a etapa que se usa mayormente el tratamiento, sin embargo, desde la etapa 3-4 se prepara al paciente para este procedimiento de diálisis. En ocasiones el paciente es llevado directamente al trasplante sin necesidad de dializarlo si tiene un donador disponible. En otras ocasiones, cuando se va a trasplantar al paciente para evitar la desnutrición y el deterioro general del paciente insuficiente renal se dializa de manera temprana desde la etapa 3 o 4.

Sin embargo, un paciente puede estar en un estado de falla renal crónica que no necesita urgencia para dializarse, pero ante un proceso de agudización, es decir ante un proceso de infección, deshidratación, sobrecarga de agua por retención de la misma al no poderla eliminar con los riñones, elevación tóxica del potasio, síndrome urémico, acidosis metabólica incontrolable por desechos no eliminados a través del riñón, hemorragia incontrolable; trastornos neurológicos como crisis convulsivas o encefalopatía urémica, pericarditis (derrame e inflamación por uremia del espacio entre el corazón y su cubierta el pericardio); o desnutrición severa pueden ser suficientes justificaciones para comenzar el tratamiento con hemodiálisis en etapa aguda.

Es un hecho que muchos pacientes que se encuentra controlados, aun en etapa 5 de falla renal, pueden ser tratados sin terapia sustitutiva con tratamiento conservador teniendo buena evolución hasta llegar al momento en que el médico considera que debe ya someterse a procedimiento dialítico, siempre y cuando el paciente lo acepte.

Se debe encontrar una indicación para iniciar un procedimiento emergente para dializar un paciente. Es muy importante mencionar que en pacientes mayores de 70 años, existe una gran mortalidad si se inicia la diálisis cuando aún tienen función renal residual, por lo que la valoración debe ser muy cuidadosa para el inicio de este procedimiento.

La detección temprana de los pacientes con riesgo de Diabetes tipo2, la prevención de la enfermedad con cambio de estilo de vida (ejercicio y dieta), la educación de la población respecto a estos hechos, la forma de alimentarse y de preservar su salud son las fortalezas con las que cuenta la sociedad para evitar el dispendio de recursos en salud, la enfermedad de la población y su triste desenlace.

Atentamente.

Dr. Alejandro Cárdenas Cejudo.
Presidente
Ejercicio es Medicina en México
Médico Internista
Expresidente del CMIM
Fellow of the American College of Medicine
Miembro del Comité de la ISIM
www.exerciseismedicine.org.mx

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