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Editorial: ¡Cuidado con la lluvia y el Dengue!

Una de las enfermedades que en México frecuentemente enfrenta el internista es el Dengue, enfermedad de la temporada de lluvias transmitida por la picadura de un mosquito que encontramos con regularidad en los Estados donde hace calor en nuestro país (aunque en general se puede ubicar en las zonas tropicales entre el Trópico de Cáncer y el Trópico de Capricornio). Al inicio estaba confinada a Estados como Tabasco, Veracruz, Yucatán y la zona del Caribe, sin embargo, la distribución se ha extendido y ahora enfrentamos el problema en sitios donde el clima y las características del lugar nos hacían suponer que el mosquito no tenía presencia.

La picadura del mosquito transmite un virus (flavovirus) que puede ser de cuatro tipos diferentes. Después de la picadura, pueden pasar de 3 a 15 días antes de presentar los síntomas de la enfermedad.

Las estadísticas mencionan que 50 a 100 millones de casos de dengue ocurren cada año y cientos de miles son del tipo hemorrágico. En su expresión clínica puede haber casos sin muchos datos para el paciente y el médico, esto se llama enfermedad subclínica o Dengue Asintomático que es la infección subclínica (es decir que no da el cuadro clínico clásico) y se describe como la forma más frecuente de esta endemia (que se instala por zonas geográfica de manera permanente).

El 79,75% de nuestra población menor de 15 años presenta serología anti-dengue positiva (es decir ya tuvieron la enfermedad y en un buen porcentaje no se dieron cuenta. El 25,32% tiene Ig M anti-dengue positiva, es decir Dengue Asintomático Reciente y el 54,32% tiene Ig G anti-dengue positiva sola, ya habían estado infectados de Dengue. Es más frecuente en los grupos de edad adolescente y escolar. El mayor índice de positividad serológica lo presentaron los adolescentes (95,83%). El contacto conocido con otra persona con diagnóstico de dengue sólo se encontró en un tercio de los menores (30,38%). El grupo de edad con mayor serología negativa fue el Preescolar (40,19%).

Estos resultados confirman que el Dengue Asintomático es una forma de infección inicial y muy frecuente en menores de 15 años. La Secretaría de Salud de México informó en abril del 2009, que en los tres primeros meses del año se habían registrado 1,835 casos de dengue en el país, menos de la mitad que en 2007. En el primer trimestre del 2008 se contabilizaron 4.000 casos, con predominio de la incidencia en el Sureste del país. El secretario de Salud, José Ángel Córdova, mencionó que aunque en el 2007 hubo un incremento del número de casos en el país, la tasa de mortalidad fue inferior a la de otros países.

Hasta finales de octubre del 2008, nuestro país registró 22.943 casos de esta enfermedad, de los que aproximadamente 17.000 correspondieron al tipo clásico y los restantes a la forma hemorrágica. En el año 2000 uno de cada 50 casos de Dengue se diagnosticaba como hemorrágico, en la actualidad uno de cada 5 es hemorrágico. Todos los tipos de virus del Dengue, son transmitidos por el mosquito Aedes aegypti como el principal vector, y todos estos virus ocasionan un síndrome (signos y síntomas) muy parecido. La infección simultánea con un segundo virus puede ser muy grave y producir el cuadro clínico con fiebre hemorrágica y estado de choque.

En la actualidad el dengue representa un problema importante de salud pública en nuestro país. Con el control de Aedes aegypti en la década de los años 60, México estuvo libre de dengue hasta 1978 cuando fue invadido nuevamente por este vector. Desde entonces la enfermedad presenta un patrón anual, con picos en los meses de lluvia. La incidencia del dengue ha aumentado de manera constante en México, de 1.7 casos por 100 000 habitantes en al año 2000 a 43.03 casos por 100 000 habitantes en el 2012, debido a la urbanización creciente, sin controles adecuados, a la migración humana, a factores asociados al cambio climático con modificaciones en el ámbito ecológico, que han redundado en una expansión de los vectores, Aedes aegypti y A. Albopictus. Este último, también un vector eficiente de este y otros virus, se introdujo en el continente americano a través del estado de Texas (1985) y se dispersó hasta Tamaulipas, Coahuila y Nuevo León; cabe mencionar que se tienen registros documentados en Quintana Roo y Morelos con este mosquito nuevo.

México mantiene el primer lugar entre los países de América Latina en cuanto al número de casos de dengue registrados entre la población ya que tan sólo en el año 2012, último año del que se tienen cifras comparables, acumuló 28 mil 562 expedientes, informó el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (Inegi).

En 2014 en México se reportaron 32,100 casos de Dengue y 39 muertes probables por la enfermedad. Sin embargo, en las estadísticas oficiales a menudo se subestima la carga. México, al igual que 89 de 100 países endémicos, carece de estudios para determinar esta dependencia directa.

Al cierre del año 2014, se reportaron en las Américas la suma total de 1,176,529 casos de dengue, 16,238 casos graves y 761 muertes, para una tasa de letalidad por esta enfermedad del 0.06%. La incidencia promedio del dengue fue de 194 casos/100,000 habitantes. A pesar del aumento histórico en el número de casos reportados por esta enfermedad, el año 2014 reportó una reducción aproximada del 50% en el número de casos, casos graves y muertes por Dengue comparado con el año 2013. Sin embargo, la tasa de letalidad mantuvo su mismo valor (0.06%).

En el año 2015, al cierre de la semana epidemiológica (SE) número 21, se han contabilizado 1,206,172 casos de dengue en todo el continente, para una incidencia promedio de 198 casos/100,000 habitantes. Los datos registrados hasta la fecha, superan el total de casos reportados al cierre del 2014. Sin embargo, cabe mencionar y resaltar, que a pesar de este incremento en el número de casos, la cantidad de casos graves (2,824) y muertes (459) aún se mantienen muy por debajo de los valores observados durante el 2014. La tasa de letalidad promedio para las Américas es de 0.04%. Brasil, Colombia y México han reportado la circulación simultánea de los cuatro serotipos del virus del dengue. La latitud donde se observa de manera endémica la infección y que puede producir epidemias son 35º Norte y 35º Sur.

Debido al desplazamiento de pacientes infectados por líneas aéreas a otros países se ha facilitado su diseminación en áreas que antes no se consideraban propensas. Se han encontrado pacientes con Dengue en Ciudades del Sur de USA y mas raramente en otros estados como Philadelphia.

Toda la república mexicana puede ser susceptible de brotes de Dengue, con mayor predisposición en las costas y lugares donde la lluvia y el calor son intensos como Veracruz, Tabasco, el Caribe, Chiapas, Michoacán, Colima, Guerrero, Nayarit, toda la zona Norte que colinda con USA se considera susceptible de brotes. El mosquito se reproduce en cualquier medio donde encuentra agua como charcos, o recipientes naturales o artificiales de cualquier tipo, de donde sale durante el día a infectar a sus víctimas.

El cuadro clínico puede variar desde asintomático hasta hemorrágico. Después de un periodo de 3-7 días el paciente experimenta fiebre mayor de 39.5ºC, dolor de cabeza persistente, dolores musculares y articulares severos (por lo que se le denomina fiebre quebrantahuesos). Al inicio se puede observar un Rash máculo-papular, (erupción de ronchas de color rojo en la piel), vesículas en el paladar y dolor atrás de los ojos. Se pueden agregar otros síntomas como nauseas, vómito, hipersensibilidad cutánea. El Rash puede aparecer posteriormente en extremidades y en la cara. Se pueden presentar puntos rojos en la piel (petequias, puntos rojos que aparecen en la piel del tamaño de la cabeza de un alfiler ocasionadas por la disminución de plaquetas), sangrado por la nariz, y también puede haber sangrado del tubo digestivo (el paciente vomita o evacúa sangre). Los estudios reportan los glóbulos blancos bajos, plaquetas bajas, y enzimas del hígado elevadas. El diagnóstico se realiza a través de un interrogatorio adecuado del paciente, investigando las zonas donde ha viajado recientemente, se deben descartar otros padecimientos febriles y tomar en cuenta la prueba para medir las inmunoglobulinas o prueba de ELISA.

El tratamiento consiste en controlar los síntomas y en los casos graves deberá de acudirse al tratamiento dentro de un hospital.

De acuerdo con la estructura del Sistema Nacional de Salud y la propia de la Secretaría de Salud, corresponde a la Dirección General Adjunta de Epidemiología (DGAE) coordinar la elaboración de las normas y procedimientos para la vigilancia epidemiológica de dengue. El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE) capta, registra y analiza los datos de morbilidad, mortalidad, y daños y riesgos en salud —en este caso específicamente para dengue— a través del Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica (SUIVE), apoyado a su vez en: La Notificación Semanal de Casos Nuevos de Enfermedades y los Sistemas Especiales de Vigilancia Epidemiológica.

El riesgo de dengue hemorrágico (DH) es mayor en el caso del serotipo DEN-2, seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1. Los individuos infectados con un serotipo mantienen una memoria inmunológica prolongada que evita que sean infectados por el mismo serotipo y hay un corto periodo de protección cruzada contra los serotipos heterólogos que oscila entre 2 - 3 meses, después del cual son completamente susceptibles a la infección con los otros 3 serotipos. Desde luego, la manifestación de la enfermedad dependerá también de otros factores, tales como el serotipo que ha infectado al paciente, la raza, la respuesta inmune, etcétera.



The Mexican Dengue Expert Group, ha llevado a cabo una estrategia basada en la evidencia que representa el primer paso hacia la adopción temprana de una vacuna contra el dengue en México.

Los especialistas de la Universidad Nacional Autónoma de México realizan estudios para verificar si se justifica la aplicación de la vacuna contra el dengue dentro del Esquema Nacional de Vacunación, mediante la evaluación de los resultados clínicos y los costos económicos.

Somos pioneros junto con otros países del sudeste asiático en el proyecto de vacunación que de resultar será un gran avance en la prevención contra esta escurridiza infección.

Los resultados de la última fase de investigación clínica, dados a conocer el 3 de septiembre del 2014, indican que la vacuna presenta una efectividad del 60 % en la prevención y reduce en un 80 % el riesgo de hospitalización por formas graves del dengue. Este estudio contó con la participación de 8 mil niños a los que se les aplicó la vacuna con el fin de darles seguimiento.

En su caso, la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (Cofepris) es la institución que debe autorizar el registro, lo cual podría darse a partir del 2016. (Información de: Fundación Carlos Slim. Salud. [internet]. Septiembre 2014).

Bibiliografía
1. Dra. Teresa Uribarren Berrueta. Departamento de Microbología y Parasitología de la UNAM. 2014
2. Dr. Alejandro Cárdenas. Revista Conciencia del CMIM. 2010.
3. OMS.UPS. Descripción de la Situación Epidemiológica Actual del Dengue en las Américas. 2015

Atentamente.

Dr. Alejandro Cárdenas Cejudo.
Presidente
Ejercicio es Medicina en México
Médico Internista
Expresidente del CMIM
Fellow of the American College of Medicine
Miembro del Comité de la ISIM
www.exerciseismedicine.org.mx

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